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第七节 溴烧伤治疗技术
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月【临床特点】
1 溴烧伤临床特点
溴属卤族元素 ，接触后迅速造成皮肤烧伤。作者报道溴烧伤早期创面呈Ⅰ度～浅Ⅱ度体现 ，棕红色 ，稍肿胀 ，表皮多完整。先是水疱、渗液 ，逐渐坏死、溃疡 ，恒久难以愈合。小面积烧伤只要及时冲洗 ，经适当MEBT/MEBO治疗均能使创面短期内愈合 ，但大面积烧伤时 ，由于溴可经呼吸道特别是皮肤创面广泛吸收 ，可造成皮肤的二次损伤甚至是连续性损伤 ，即溴有刺鼻臭味 ，在空气中形成溴化氢。呼吸道吸入溴化物可刺激黏膜发生声门痉挛、咳嗽、胸闷。 吸入高浓度溴蒸气立即体现咽喉发干、疼痛、咳嗽、流泪、大量流涎、呼出臭味气体 ，严重者发生气喘、呼吸困难。其作用机理如下：①创面清洗时溴与水发生反映生成溴酸和次溴酸 ，其中次溴酸为强氧化剂 ，可造成皮肤的氧化作用损伤；②随汗液及渗出液排出的溴继续上述反映 ，造成溴酸及次溴酸对创面的连续性损伤。从而体现出明显的创面进行性加深。
2机体内溴含量及其对脏器的损害
正凡人体含微量溴但不易测出 ，一般认为血溴化物正常值<2mg%。大面积溴烧伤合并溴中毒时对机体的一系列损伤有如下体现。
（1）呼吸系统溴挥发性强 ，易溶于水 ，溴气吸入可直接损伤气管上皮细胞 ，泛起明显的鼻咽炎及上呼吸道刺激症状 ，较大面积烧伤常伴有吸入性损伤 ，溴烧伤治疗中不行忽视肺水肿的预防。
（2）循环系统①溴化物是一种中枢抑制剂 ，大面积烧伤导致机体耐受力下降时 ，较高浓度的溴化物可抑制下级中枢和脊髓 ，特别是抑制血管运动中枢 ，使血管平滑肌张力下降导致低血压；或作用于神经传导系统 ，抑制NA的释放而发生阻断肾上腺素能神经作用；②纠正低血容量时 ，短时间内大量补液 ，缺氧组织再灌流后 ，大量氧自由基发生造成细胞组织的直接损害 ，毛细血管通透性增高 ，从而触发内脏功效衰竭 ，即再灌注损伤；③溴及溴酸吸收中毒 ，使酸中毒不易纠正 ，影响血管活性药物的作用。
（3）对神经中枢的损害上述几方面均可导致脑组织的缺血性缺氧 ，加之溴对中枢直接的抑制作用而诱发中毒性脑病 ，如体现频繁呕吐、中枢性高热、呕吐咖啡色物质、心率下降、昏迷、谵妄及循环衰竭等临床症状。
（4）肾脏的损害①低血压及有效循环量的减少 ，肾脏严重缺血 ，加之大面积烧伤后烧伤毒素的作用导致急性肾功效不全；②溴在肺及创面上与水反映生成的溴酸可能会被重新吸收 ，从肾脏排出时造成对肾脏的直接损害 ，其中溴酸进入人体内不易离解 ，其强力的组织毒性可引起急性肾小管坏死；③再灌注损伤对肾脏的作用。
（5）胃肠道损害高浓度的溴吸收中毒。由于其对胃肠道黏膜的刺激作用与腐蚀作用而引起恶心、呕吐等症状 ，大面积烧伤后胃肠道黏膜急性缺血 ，诱发应激性溃疡。
总之 ，大面积溴烧伤合并溴中毒时 ，说明溴吸收严重 ，加之全身大面积烧伤致疼痛、失液、低血容量、缺氧及烧伤毒素的联合作用 ，造成机体免疫力及应激能力下降 ，对溴及溴化物的耐受力降低 ，而敏感性增加 ，并由此导致机体的一系列损伤。中毒者通常体现恶心、呕吐、头痛、失眠、抑郁 ，偶有偏执狂、定向力丧失、幻觉、共济失调、视力模糊、眼球震颤、瞳孔不规则、对光反射迟钝等 ，甚至发生心律不齐、休克 ，或者呼吸困难、发绀、皮肤发疹、窒息、肺水肿和充血性心力衰竭。
【治疗技术】
1治疗原则
（1）皮肤、眼烧伤后 ，现场立即用大量流动清水冲洗创面。创面使用MEBT/MEBO可参照酸烧伤治疗要领。无条件者可用5%碳酸氢钠溶液湿敷2～4小时 ，或2%碳酸氢钠溶液冲洗30min。
（2）对吸入性损伤和中毒者 ，吸入性损伤和中毒与一般吸入性损伤和急性中毒处置相似 ，另外可饮入大量盐水4～8g/d ，或氯化铵5～8g/d ，静脉输入生理盐水至少1 500～2 000mL ，促使溴通过尿液排出。因为溴离子在体内的漫衍与氯离子相同 ，并可互相取代 ，二者等量由肾排出。所以增补氯化钠(食盐、生理盐水、氯化铵等) ，则氯离子排出增加 ，也可加速溴的排出。
2创面及时有效清洗和MEBO的应用
溴烧伤创面处置的要害在于及时有效地清除残留的溴 ，制止前述的二次损伤或连续性损伤的发生。以往溴烧伤创面常用酒精、氨水、松节油所配制药剂擦洗 ，应用于大面积溴烧伤时可使创面卵白凝固 ，组织干燥脱水 ，加重创面损伤 ，同时疼痛剧烈 ，难以连续应用。作者认为MEBO由于其奇特的制剂特点及药理作用 ，外用于溴烧伤创面可立即阻止溴对创面的损伤 ，同时又由于药物自身的温化消耗 ，及时和连续地“中和”溴及溴酸并以其“自动引流”作用将溴等清除出创面 ，并随汗液、渗出液、排泄液等排出 ，制止毒物的再吸收和对创面的连续损伤 ，从而到达既治疗烧伤组织 ，又治疗溴中毒的目的。
3急性溴中毒的处置
由于溴在体内排泄缓慢 ，大面积溴烧伤常合并急性溴中毒时 ，如何促使溴尽快排出 ，是解除中毒、掩护脏器、制止并发症的要害。作者认为大面积溴烧伤早期治疗应注意以下几点：
（1）凭据烧伤面积保持足够的补液量。因氯离子能促进体内溴离子的排出 ，病人情况许可时也可口服食盐制剂 ，同时注意入院早期的纠酸、利尿治疗。
（2）溴烧伤早期可试用硫代硫酸钠静注或静滴 ，利用其与溴离子的置换反映到达解毒的目的 ，但在补液量不足 ，血压下降时应慎用。
（3）休克期泛起中枢抑制症状时 ，应考虑及时足量的应用中枢兴奋剂 ，因大剂量咖啡能直接兴奋血管运动中枢 ，对中枢抑制引起的循环虚脱有升压作用。
（4）条件许可时 ，大面积溴烧伤应考虑尽早行透析治疗 ，腹膜透析和血液透析都是可靠而有效的治疗要领 ，它不仅能直接透出肾衰后体内蓄积的种种有毒物质 ，还能透出已吸收的游离溴及溴化物。
4溴素烧伤是一种特殊类型的化学烧伤 ，在处置上有其特殊性 ，处置不妥会导致严重后果。
治疗措施早期入院病人 ，先用大量的清水冲洗 ，然后用无菌生理盐水或新洁尔灭冲洗。有水疱者 ，剪开水疱放出疱液 ，用无菌纱布沾干创面。将MEBO直接涂于创面 ，厚度约1mm左右 ，每3小时涂药1次 ，4天后凭据创面情况调整用药次数和涂药厚度 ，及时清除创面液化坏死组织 ，始终保持创面有药。
【注意事项】
1溴的化学性质
溴的化学性质特别活泼 ，几乎能与所有的元素反映生成相应的化合物。溴常用于医药（溴化钾、溴化钠等作为镇静剂）、农药生产、石油化工、工业试剂、染料、摄影质料（照相器材）、有机化合物合成（合成纤维）、冶金、食品加工等。 溴遇少量水放出生态氧和氢溴酸对创面加重损伤 ，故冲洗时间要足够长。溴挥发性大 ，眼和呼吸道损伤水平较氯气重。溴(Br2)为暗棕色发烟液体 ，沸点588℃ ，略溶于水 ，饱和液呈黄色。有刺鼻臭味 ，在空气中形成溴化氢。溴离子在体内漫衍与氯离子相同 ，并可互相取代 ，二者等量从肾脏排出。增补氯化钠、生理盐水、氯化铵等 ，在氯离子排出的同时也增加了溴离子的排出。因此在救治溴烧伤中毒时可以增加氯化钠的用量。
2创面的早期处置
以往对溴素皮肤烧伤的早期处置一般接纳两种要领 ，一是清水冲洗—酒精冲洗—10%的硫代硫酸钠溶液或碳酸氢钠冲洗；二是清水冲洗—酒精、四氯化碳、松节油混合物（浓度为1∶2∶1）冲洗。酒精具有扩张毛细血管增强血运的作用 ，可促进溴（Br2）的吸收 ，同时酒精可使新鲜的组织细胞卵白变性 ，加重创面的损伤。四氯化碳和松节油被人体吸收后 ，自己就对中枢神经系统有毒性作用 ，会加重溴的毒性作用。
3作用机理
病人就诊后用大量清水及无菌生理盐水冲洗后及时涂用MEBO ，不光克服了以往对溴素皮肤烧伤的早期处置要领的弱点 ，而且能将创面残留的溴及时除去 ，从而减轻了对局部组织和全身系统的影响。
（1）MEBO的特殊中和作用。
（2）利用其自己所独具的自动引流作用 ，使创面残留的Br2不停地排出。本组病人应用MEBO治疗后无一例泛起临床中毒症状。
（3）及时清除溴素烧伤创面的焦痂 ，溴为一种强烈的氧化剂 ，与皮肤接触后夺取组织中水分形成氨溴酸（Br2＋H2O=2HBr＋O2） ，使组织卵白凝固坏死 ，特别是深Ⅱ度烧伤创面形成一层厚的痂皮 ，创面干燥 ，边缘清楚 ，凹陷。一般的治疗痂皮脱落时间长 ，倒霉于创面的视察与治疗 ，住院时间长 ，且留有疤痕。MEBO有酸败、皂化、酶解、水解等作用使焦痂很快脱落。本组一例深Ⅱ度烧伤病人 ，在外院用磺胺嘧啶银治疗3天 ，创面形成一层棕黄色焦痂 ，质硬、干燥 ，病人有极度的紧缩不适和疼痛。使用MEBO治疗5天 ，创面焦痂开始软化 ，且渐渐清除。虽然住院时间较其他病人长 ，但创面愈合良好 ，无疤痕生成。
（4）MEBO具有特殊的止痛作用和抗熏染作用。以往治疗溴烧伤病人难于解决创面疼痛问题 ，病人极度痛苦 ，通常用止痛针来维持 ，且效果不理想。所有病人涂用MEBO后 ，疼痛很快缓解 ，且该组病人无一例发生创面熏染。
综上所述 ，对于溴素烧伤的病人 ，应用MEBO治疗后 ，能够克服以往对溴素皮肤烧伤治疗要领的许多缺点 ，及时清除创面残存的溴 ，及时清除焦痂 ，不疼痛 ，不熏染。