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第二节 特大面积烧伤病例(2)治疗记录
作者：徐荣祥 出书社：中国科学技术出书社 刊行日期：2009年7月
［病例2］患者陈×× ，男 ，55岁 ，江苏省盐都市射阳县耦耕镇解放村7组 ，浴室锅炉工 ，因沸水烫伤周身3小时急诊入院。患者于2005年5月28日中午 ，因事情时不慎滑入浴室沸水池内 ，挣扎3次约10秒钟才从池中爬出 ，在就近一家医院予以中药油纱布包扎 ，并输液治疗（具体用药不详） ，3小时后转入我院 ，途中诉口渴、无小便。入院体检体温355℃ ，心率110次/分 ，呼吸32次/分 ，血压70/40mmHg ，神志尚清 ，精神紧张 ，急躁 ，呼吸稍急促 ，四肢厥冷 ，两肺呼吸音粗 ，未闻及干湿性啰音 ，心率110次/分 ，律齐 ，未闻及明显杂音 ，全身纱布包扎 ，打开敷料 ，见约有90%TBSA皮肤烫伤 ，创面有巨细不等水疱多处 ，部门腐皮撕脱、皱折 ，创面基底红白相间 ，以白为主 ，双下肢创面呈苍白色 ，痛觉迟钝 ，皮温凉。入院诊断：①沸水全身烫伤Ⅱ—Ⅲ度总面积90%TBSA（浅Ⅱ度20% ，深Ⅱ度浅30% ，深Ⅱ度深15% ，Ⅲ度浅型25%）；②休克。入院后病房室温控制在28～30℃ ，相对湿度60%左右。立即予以吸氧 ，迅速建立静脉补液通道 ，快速补液抗休克 ，补液原则参照烧伤皮肤原位再生技术抗休克补液公式 ，胶晶比例为1∶2左右 ，适当调整输液速度 ，将尿量控制在50～80mL/h。同时给予预防性应用头孢他啶防治熏染 ，并应用甘露醇 ，碳酸氢钠 ，利尿合剂 ，雷尼替丁 ，毛花甙丙、多巴胺、654-2等药物 ，以掩护各脏器的功效。在作全身治疗的同时简单清创 ，去除卷曲、皱折腐皮 ，低位剪破水疱引流 ，保留疱皮 ，Ⅲ度浅型创面行“耕作减张疗法” ，以“不麻醉、不疼痛、不出血”为原则 ，然后创面外涂MEBO ，厚度约1mm。查血通例（5月28日）RBC 672×1012/L ，HGB 218g/L ，WBC 386×109/L ，N 85% ，L 11% ，M 4% ，PLT 362×109/L ，血型B型 ，尿通例正常 ，粪通例正常。
伤后第1个24小时 ，总入量7 850mL ，其中晶体液3 500mL、胶体液1 800mL、水分2 250mL ，5%碳酸氢钠300mL ，尿量1 600mL ，解大便一次 ，量约500g ，色黄 ，未见黑便。患者血压逐渐恢复正常 ，维持在146~160/90~100mmHg。创面简单清创后 ，用湿润烧伤膏外涂掩护创面。
伤后第2个24小时 ，总入量6 550mL ，其中晶体液3 500mL、胶体液1 300mL、水分1 750mL ，5%碳酸氢钠500mL ，尿量2 400mL。继续给予抗炎、纠酸、掩护重要脏器等对症治疗 ，创面保持一直有湿润烧伤膏 ，使创面保持湿润而不浸渍。
伤后第3个24小时 ，总入量5 850mL ，其中晶体液2 400mL、胶体液1 200mL、水分2 250mL ，尿量3 300mL ，大便一次 ，量约500g。患者病情稳定 ，生命体征平稳 ，神情；体温383℃ ，心率106次/分 ，血压130/76mmHg ，血通例RBC 567×1012/L ，HGB 156g/L ，WBC 155×109/L ，N 80% ，L 16% ，M 4% ，PLT 236×109/L ，尿通例、粪通例正常 ，血糖81mmol/L。继续用头孢他啶20g ，q8h抗炎和对症治疗 ，创面开始液化 ，每次换药时用消毒卫生纸贴敷于创面后再揭起 ，清除液化物和渗出物。
伤后第4天 ，患者生命体征平稳 ，体温维持在385℃左右 ，开始进食 ，少量多次进稀饭、牛奶、鱼汤等流质饮食。总入量5 450mL ，其中晶体液2 400mL、胶体液800mL、水分2 250mL ，尿量3 000mL。清除创面残余的腐皮和液化物 ，坚持“三不宜”、“三及时”原则。尿通例：葡萄糖+ ，卵白质± ，尿胆原± ，粪通例隐血弱阳性。治疗仍以对症治疗为主。
伤后第7天 ，患者病情平稳 ，可通过胃肠道进种种饮食 ，经静脉补液量明显减少。浅度创面已开始愈合 ，胸背部深Ⅱ度创面液化明显 ，双下肢Ⅲ度也开始液化。体温颠簸较大 ，最高达392℃ ，给予物理降温后降至373℃。因病情稳定 ，病人一般情况尚可 ，停用头孢他啶20g ，q8h抗炎 ，密切视察。化验检查 ，血通例RBC 422×1012/L ，HGB 122g/L ，WBC 193×109/L ，N 93% ，L 4% ，M 3% ，PLT 197×109/L ，尿通例 葡萄糖+++ ，尿胆原± ，真菌- ，血生化 葡萄糖15mmol/L ，尿素氮432 mmol/L ，肌酐98 μmol/L ，胆固醇435 mmol/L ，甘油三酯240 mmol/L ，肝功效：总胆红素、直接胆红素正常 ，谷丙转氨酶49单元 ，γ-GT＜40U ，白卵白26 g/L ，球卵白20 g/L ，HBsAg（-） ，尿酸125 umol/L ，血电解质：K+438 mmol/L ，Na+139mmol/L ，Cl-95 mmol/L。血糖较高 ，5%GS 500mL加入6~12U胰岛素 ，并多次复查血糖 ，凭据结果调整胰岛素的用量。
伤后第10天 ，患者一般情况尚可 ，神情 ，饮食正常 ，通过胃肠道进入大量的高卵白食物。胸背、双上肢部门浅Ⅱ度创面完全愈合 ，腹腰、臀、会阴部、双上肢、下肢部门深Ⅱ度创面有大量液化物 ，双下肢Ⅲ度浅型创面开始液化 ，凭据液化物的几多 ，每天换药4~6次 ，以“三不积留”为原则。血通例RBC 460×1012/L ，HGB 134g/L ，WBC 184×109/L ，N 84% ，L 15% ，M 1% ，PLT 215×109/L ，粪隐血（-） ，真菌（-） ，血糖92mmol/L（餐后2小时）。
伤后第15天 ，近两日患者体温有所升高 ，且颠簸幅度大 ，创面液化物略有异味 ，复查血通例：RBC 567×1012/L ，HGB 149g/L ，WBC 232×109/L ，N 85% ，L 12% ，M 3% ，PLT 290×109/L ，血糖71mmol/L（餐后2小时） ，考虑创面有熏染的可能 ，开始静脉点滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid ，并输注生脉、黄芪、丹参等注射液 ，以增强病人机体免疫能力。加大对创面的处置 ，深度创面结合“坏死组织薄化”技术 ，尽可能多地清除创面坏死物。
伤后第20天 ，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后 ，感应效果不是很理想 ，经验性地选用磷霉素、丁胺卡那霉素后 ，创面熏染症状得到有效的控制 ，患者体温在38℃以下 ，血通例 RBC 541×1012/L ，HGB 144g/L ，WBC 158×109/L ，N 92% ，L 4% ，M 4% ，PLT 190×109/L。深Ⅱ度浅型创面已完全愈合 ，深Ⅱ度深型创面坏死组织已完全无损伤的液化排除 ，开始再生复制 ，Ⅲ度浅型创面进入液化岑岭期。因患者进入液化岑岭期 ，消耗大 ，为防止泛起负氮平衡 ，患者入院后除了静脉输入白卵白、脂肪乳、氨基酸等 ，并勉励病人经口予以卵白质、碳水化合物、脂肪三大营养素 ，保持血浆卵白浓度正常。
伤后第28天 ，深Ⅱ度深型创面全部已愈合（双大腿前、外侧、臀部） ，Ⅲ度浅型创面有大量的液化物 ，及时清除液化物。同时输注生脉、黄芪等注射液 ，以增强病人机体免疫力 ，促进创面皮肤组织原位再生 ，实现创面生理性再生修复。总胆红素、直接胆红素正常 ，ALT 43U/L ，HBsAg（-） ，白卵白35g/L ，球卵白20g/L ，葡萄糖668mmol/L。
伤后第38天 ，Ⅲ度浅型创面除左大腿内侧部门、左小腿内后尚有坏死组织外 ，大部门坏死组织已无损伤性液化排除 ，开始再生复制。治疗以清创换药为主 ，清创时注意掩护好纤维隔离膜和新生的皮肤胚胎基。
伤后第48天 ，患者一般情况良好 ，生命体征正常 ，Ⅲ度浅型创面坏死组织已完全清除 ，创面有大量皮肤胚胎基泛起 ，逐渐增大 ，相互融合 ，嘱患者进高卵白饮食 ，以满足创面再生所需的营养 ，治疗仍以创面处置为主 ，保证创面有湿润烧伤膏 ，同时制止创面受压以保证皮肤的愈合质量。
伤后第60天 ，患者出院 ，所有创面未植皮 ，完全生理性愈合。复查血、尿、粪通例、肝肾功效、血糖均正常。嘱深度创面继续用湿润烧伤膏 ，按护肤品方式用 ，每天2~3次 ，15~20天 ，以确保新生皮肤完全生理性回复。
出院后30天（伤后90天）复诊 ，愈后皮肤弹性好 ，深Ⅱ度未见明显疤痕 ，Ⅲ度浅型有少量软瘢痕 ，不影响膝枢纽功效 ，双下肢有部门色素脱失。生活能自理 ，可加入正常的体力劳动。
