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系统治疗要领
2017年-08月-06日
来源：
MEBT/MEBO的系统综合治疗
第一部门：抗休克治疗
作者认为 ，烧伤抗休克的治疗不仅是增补血容量问题 ，更重要的是对各脏器功效及实质的�；ず突指� ，没有后者不能称为抗休克治疗 ，其原则性治疗如下：
(1) 强心和�；ば脑喙πВ鹤髡呷衔� ，烧伤后一些受伤皮肤发生的大量降解卵白类物质被吸收 ，抑制和伤害心脏的收缩功效 ，诱发心源性休克 。凡烧伤总面积凌驾50%(Ⅲ度烧伤凌驾10%)的烧伤病人 ，入院后或伤后通例给予0.2 mg西地兰(Lanatoside C)+25%～50%GS50ml静脉注射 ，每日1次 。也可使用同类强心药 ，特别是新型排泄快的强心剂 。在通例应用后将凭据心率的增快次数与四肢末梢循环的变化情况增加或减少西地兰的用量和每日应用次数 。48h后心脏功效无异常变化者可停用西地兰 。如48h后心脏功效尚有异常症状仍需通例使用 ，直至心脏症状消失 。如烧伤的治疗全过程中泛起心力衰竭的症状均可临时一次性静脉注射西地兰0.2～0.4mg 。
(2) 预防和�；ど鲈喙π�:中、大面积烧伤后 ，肾脏实质微血管首先发生痉挛性收缩导致肾脏供血不足 ，引起功效失�；蛘习� ，是休克期的主要发病原因 ，也是肾衰竭的主要发病原因 。为此 ，尽早解除肾脏实质微血管痉挛是抗休克治疗和综合医疗的要害 。其原则性治疗如下：中、大面积烧伤后或入院后 ，即刻静脉点滴1%普鲁卡因100ml+25%GS 100～200ml+苯甲酸钠咖啡因0.5g+维生素C1.0g 。每日1次通例滴注 。如果休克症状明显或尿量明显减少 ，可增加1～2次 ，严重无尿的病人可连续滴注 ，直至排尿 。该通例治疗方案可连续到创面关闭前 。
(3) 增补血容量：中、大面积烧伤后 ，血管内液体逐渐向组织间及创面外渗出 ，导致有效血循环量减少 ，而引起低血容量性休克 ，所以在进行上述治疗后 ，则同时应该注意及时增补血容量 ，�；び行а妨� 。这里强调的是保持有效血循环量 ，而不是机械地不考虑人体的排泄和心脏、肾脏功效情况而盲目地大量输入液体 ，其原则性治疗如下：
补液身分要求：晶体液1份(生理盐水或5%GNS) ，胶体液1份(1/2血浆+1/2代血浆) 。胶、晶体液身分比为1:1 。
血浆身分要求:有条件者可用3/4血浆 ，1/4全血；无条件者可用代血浆取代 。
补液量的要求：应凭据外科基本原则 ，缺几多补几多 ，但烧伤病人不如一般外科病人那样容易计算 ，所以临床上掌握如下原则：
| 休克期每天需要量 = | 生理需要量（ ml)+1% 面积 *1ml*kg （体重） kg( 体重） ml/h( 尿量） |
输液速度要求:由于伤后心脏及肾脏和脑组织受烧伤创伤的刺激 ，在第1个24h补液中 ，前12h的速度不宜过快 ，应补一天总量的1/2或3/5 ，后12h速度则可凭据心脏的蒙受能力和肾脏功效恢复情况适当加快输液速度 ，输入一天总量的1/2 。第2个24h可均衡输入 。第3个24h则应严格凭据尿量和休克症状决定量和速度 。休克症状明显好转或未发生休克 ，尿量正常[约1ml/h/.kg(体重)] ，可减少1/3输液量 ，减慢输液速度 。
(4) 休克期护理治疗 休克的发生除热损伤外 ，还与伤后的护理是否适当有着重要的关系 。因伤后各脏器均处于创伤的应激状态 ，机体几乎不能再经受任何外界的攻击 。所以休克期护理应作为治疗的重要步骤 。其原则治疗如下：
①烧伤创面立即外涂MEBO ，隔离创面与空气的接触 ，解除疼痛 ，减少和阻止一切创面外刺激对机体的伤害 ，禁止清创 。
②保持室内恒温30～34℃ 。绝不能使室内温度忽高忽低 。无室内保温条件者 ，则接纳床罩架保温 。
③铺好床垫及接触受压部位创面的敷料 。每12h轻轻更换一次受压部位创面下的敷料及MEBO 。禁止翻身 ，保持病人的仰卧平位 。
④控制输液速度 ，禁止忽快忽慢 。
第二部门：抗熏染治疗
烧伤后的熏染发病 ，我们认为主要有两种类型：其一是烧伤后自然发病型；其二是烧伤后继发型 。自然发病型与烧伤外科治疗报道的原发性熏染相类似 ，但又差异于原发性熏染 。其差异点在于 ，自然发病型包罗尚未泛起熏染症状和熏染指标 ，即把烧伤熏染的可能性作为烧伤的自然发病反映 。继发型与烧伤外科治疗的看法相似 ，包罗一切外源性熏染源和因素引起的烧伤 熏染 。
(1) 抗熏染的治疗原则方案：
①通例治疗原则方案:按MEBT/MEBO要求 ，凡烧伤总面积<30%的 ，一般不进行系统的抗熏染治疗 。凡总面积凌驾30%(儿童>10%)的烧伤病人均需进行通例抗熏染治疗 。通例抗熏染治疗指烧伤后无论有无熏染泛起 ，均行系统抗熏染治疗 。其原则方案是：伤后即刻肌内注射或静脉点滴一种或多种广谱高效的抗生素 ，面积越大 ，创面深度越深 ，应用抗生素越广谱和强 。大面积深Ⅱ度烧伤应用抗生素至第５天 ，大面积Ⅲ度烧伤应用至第７天或至第１０天 。在以上应用时间后 ，无论病情如何应立即停用全部抗生素 ，即完成通例治疗 。
②对症治疗原则方案:对症抗熏染治疗 ，主要指对继发性熏染和通例治疗后的预防和抗熏染治疗 。对症抗熏染治疗一定要强调明确继发因素和切合熏染诊断的指征 。在排除继发因素后再执行治疗方案 。在烧伤的发病过程中 ，对熏染的诊断是要害 。因为烧伤的发病就是一个炎症和熏染的混合发病 ，不能因为发现病人发烧 ，心率增快等症状就下熏染的诊断 ，因此也不能盲目进行抗生素系统治疗 。因为在抗熏染通例治疗期后 ，正是烧伤后各脏器功效恢复及创面修复期和反映期 ，机体需要的是借此机会调整自己（机体器官需卵白质合成代谢） ，适应烧伤的进一步发病 ，所以应尽量制止盲目使用抗生素而扰乱机体的抗病法式和功效 。对症抗熏染治疗指征是：体温高于39.5℃或低于36℃ ，心率>140次/分 ，血液白细胞中性粒细胞发现有中毒颗粒 。这三个基本条件必须同时具备 。如果仅有白细胞中性粒细胞内泛起中毒颗粒 ，应严密及时视察 ，一旦有进展现象 ，也可视为抗熏染治疗指征 。
(2) 对症抗熏染治疗方案: 一次性应用抗菌作用强而广谱的一种或多种对肾脏无伤害的抗生素 。一次性应用后再视察白细胞中毒性颗粒的存在情况 ，如消失或明显减少 ，则追加一次后停用 ，尔后继续视察中性粒细胞内的中毒颗粒 。如消失则立即停用抗生素 ，如没有消失 ，则应详细查找和排除继发熏染的因素 ，或改用抗生素 。如一次性应用抗生素后 ，病人的症状和中性粒细胞内的中毒性颗粒并无改善 ，甚至有加重的趋势 ，则立即详细查找继发熏染的因素 ，此情况的泛起证明熏染灶的存在 ，特别是创面深部组织内或非创面深部组织内及静脉或动脉注射穿刺处 。尔后再追加第二次治疗 ，一般情况下均可有效 。常见的无效的原因是 ，创面下有熏染灶 ，系统内继发熏染 。如果病人体质较弱 ，则应配合输入新鲜血 ，以调整体内平衡（有关章节介绍） 。均不能在不具备熏染指征的情况下滥用抗生素 。
第三部门：创面液化期的平衡调治治疗
休克期过后 ，烧伤创面进入排斥期 。一般深Ⅱ度烧伤在伤后第５天开始 ，已坏死和受损的皮肤组织与深度未受损未坏死的组织发生排斥反映 ，这一反映连续到创面坏死组织全部排除为止 。在此期间 ，由于创面的排斥反映 ，对机体发生多种影响 ，特别是在休克期过后 ，机体多系统器官处于创伤的修正状态 ，自己的机能低下 ，甚至已经受到烧伤早期的严重创伤发生单器官或多器官衰竭 。所以在此期间的治疗是烧伤治疗法式中的最庞大、难度最大、时间最长的要害性阶段 。经过多年的治疗实践 ，我们认为该期间的治疗核心是要建立机体的综合平衡能力 ，否则任何单一治疗将难以乐成 ，对此称作平衡调治治疗 。其治疗方案如下：
(1) 及时清除创面液化物：在烧伤创面液化期 ，已坏死的皮肤由表入里在MEBO的作用下逐层液化 ，液化物的及时清除是治疗乐成的要害 。但清除液化物与外科清创有原则性区别 。也就是说 ，在病人接受治疗后 ，医生或护士随时视察创面的变化情况 ，如果发现创面上的MEBO已完全变为白色液化物 ，则应立即用纱布或卫生纸等轻轻沾净 ，如果发现在液化过程中 ，坏死的皮肤成块状液化疏散 ，而不能完全液化时 ，则应立即用手术剪轻轻将坏死的块状皮肤剪除 ，尔后再轻轻沾净液化物 ，并及时增涂MEBO 。绝对禁止对创面发生任何伤害刺激 ，也就是要求在清除液化物时 ，要让病人感受到舒适 ，儿童不光不哭闹 ，而且喜欢医生给他清理 。为确保该项治疗方案的正确实施 ，临床上做了六项规定 ，即要求在清除创面液化物时做到：创面不疼痛、不出血、不留液化物、不中断MEBO、不干燥结痂、不浸渍 。
(2) 体液平衡治疗：大面积烧伤后 ，体液除从创面大量渗出外 ，还同时从创面大量蒸发掉 ，机体为应付创伤及创面的种种反映 ，还需要体液加入代谢 ，所以维持机体的体液平衡是综合治疗的重要步骤之一 。作者认为 ，体液的平衡治疗 ，应掌握如下原则：烧伤总面积凌驾50%的病人首先应按2倍生理需要的量作为每天的基本输液量 。凭据体征和尿量的变化情况及时对症加减输入液量(口服液体除外 ，口服液体量与每天的收支量一起计算) ，不能过多或过少地输液 ，一般掌握在所增减的幅度不大于总量的10% 。有关输液的身分及水电解质酸碱平衡的调治与基本外科治疗原则相同 。在此期的营养支持疗法所进入的液体总量也在其中 。应注意的是 ，在输入液体后 ，应密切视察尿液的总量和质量 ，及时对症处置 。
3) 体温平衡调治：创面液化期排斥反映强 ，因而机体的基础代谢明显提高以适应创面的反映需要 。同时为保障机体的能量供应 ，机体自身也处于剖析代谢状态 。现在由于机体失去皮肤在体温调治中枢中的反馈调治作用 ，使机体的体温平衡调治失调 ，病人往往泛起高热 。在临床上的处置原则是：首先要明确体温升高的诊断 ，其次是对症对因治疗 ，绝不能以体温升高而误判为熏染 。体温平衡调治失调诊断指标是：体温高于39.5℃；每天的温度忽高忽低 ，没有规律 ，不具备熏染指标；病人的症状与体温升高不成正比 ，即虽体温较高 ，但病人感受如“常” ，病人的创面体现正常 。其治疗手段则应接纳物理降温的要领 。同时及时清理创面液化物 ，即刻见效 。如在夏季高温气候 ，则应接纳创面吹风要领降温 。如物理降温效果不显 ，特别是儿童烧伤 ，可考虑少量使用激素治疗 ，但同时注意对消化道溃疡出血的预防 。如激素处置仍效果不显 ，应考虑按消炎或抗熏染治疗 。
(4) 心率、呼吸、体温三联综合征：大面积烧伤在创面液化期的临床治疗过程中 ，较易泛起心率增快至>120次/分 ，体温高于39.5℃ ，呼吸快至>30次/分 ，病人体现呼吸急促 ，神志恍惚 ，明显缺氧症 ，创面变暗或变褐 ，类似于败血症的体现 ，病情进展明显 ，此症状称为心率、呼吸、体温三联综合征 。该综合征的泛起多为病人精神紧张、疲劳或睡眠渡不足而引起 ，发病特点是：有明显的发病史 ，发病前病情较平稳 。其发病机制开端认为是由于精神疲劳和睡眠严重不足 ，导致心脏劳累而发生的心力衰竭反映 。对其的治疗原则是立即强心治疗 ，症状即刻消失 。其要领为：西地兰0.2～0.4mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100ml静脉缓慢推注（或同类强心药） 。如果治疗效果不显 ，再考虑熏染的合并存在 ，不行立即按暴发型败血症治疗 。临床上很多这类病人被误诊为败血症 ，结果大量的输液和抗生素治疗后 ，失去了抢救心脏的机会 ，病人死亡 ，最后则诊断为败血症死亡 。
(5) 多器官的�；ば灾瘟疲航氪疵嬉夯� ，机体的心脏、肾脏、肝脏、脑、消化器官等均处于创伤后的修正状态 ，功效低下 ，器官自己也需要生理性修复 ，在此阶段进行任何增加器官功效负担的要领 ，均是再一次对机体的伤害攻击 ，要缔造一个多器官修养的环境 ，才有利于机体多器官向生理恢复过渡 ，才气建立起休克期后较长时间的抗病能力 。缔造这个环境的要领,就是要进行多器官功效的�；ば灾瘟� ，其具体要领是：①检查休克期的各治疗方案所发生的后果 ，了解各治疗方案对将来器官功效的影响；②停用所有对心、肾、肝、消化器官损害或倒霉影响的药物；③停用或禁止使用倒霉于卵白质合成的药物;④保障热量的供应 ，减轻或阻止剖析代谢；⑤增加临时性使用的保肝、保肾、�；は赖囊┪� 。
第四部门：营养支持治疗
大面积烧伤自休克期过后直至病人康复 ，营养支持治疗必须连续进行 。MEBT/MEBO的营养支持疗法原则与创伤外科的支持疗法原则基本一致 ，所差异的是总能量及卵白质供应量要明显大于创伤外科病人 ，营养支持治疗的时间也较长 。在临床上 ，在伤后的第４～８天 ，要着重供应能量 。第８天后至创面液化期结束 ，以能量和卵白质均衡供应 。创面进入修复期则改为卵白质供应为主 。我们主张烧伤休克期过后 ，立即进食 ，尽可能从消化道供应卵白质和能量 。其原则如下：
烧伤病人每天的热能需要量（焦耳）＝(24×千克体重＋40×烧伤面积%)×6.8
供应卵白质与热能的比为1:150~200 。
热量分配:糖类占60% ，脂肪占30% ，卵白质占10% 。
在保证以上总热能及卵白质供应的基础上 ，烧伤病人从消化道进高卵白食物和蔬菜 。
第五部门：综合对症治疗
一个大面积烧伤的救治 ，不光纯是对局部的创面愈合和体现出来的局部和系统症状及病因的治疗 ，而是涉及内科、外科、内排泄等多学科方面的综合治疗 。在综合对症治疗方面 ，临床上没有具体的牢固模式和方案 ，而是要求医生严格视察病情 ，以全科医疗的分析要领分析病情和制定医疗方案 。