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烧伤湿性医疗技术改善烧伤创面瘀滞区微循环的研究陈诉（2）
作者：中国中西医结合学会烧伤专业委员会 出书社：中国医药科技出书社 刊行日期：2000年6月［摘要］为进一步探讨MEBO改善烧伤创面微循环的机制 ，选择Ⅱ度烧伤成年病人34例 ，面积30%-40%TBSA ，深Ⅱ度不低于20%TBSA ，男女不限。其中18例按MEBT 治疗 ，16例行传统干燥袒露疗法。证实MEBT通过优化血浆内皮素/一氧化氮比例 ，改善烧伤创面微循环情况 ，缩短愈合时间 ，且深Ⅱ度烧伤愈合后无明显瘢痕形成。
［要害词］MEBO 一氧化氮 内皮素 创面 微循环
烧伤后创面微循环显著变化是微血栓形成 ，血管通透性增强。皮肤烧伤后创面立即泛起三个同心圆区 ，内为凝固区 ，中间为瘀滞区 ，外为充血区。瘀滞区微循环主要特点是进行性血栓形成。瘀滞区的位置随烧伤深度差异而差异 ，瘀滞区位于真皮深层为深Ⅱ度烧伤 ，位于皮肤全层及皮下组织为Ⅲ度烧伤。瘀滞区的生长决定烧伤深度的最终条理 ，若瘀滞区逐渐加重扩展到全层皮肤 ，引起全层皮肤血流停止和坏死 ，就形成Ⅲ度烧伤；反之 ，若能改善瘀滞区微循环 ，就可制止深Ⅱ烧伤向Ⅲ度烧伤扩展。徐荣祥教授提出的烧伤湿润袒露疗法（MEBT） ，就是针对瘀滞区进行治疗 ，改善瘀滞区微循环 ，制止微血栓形成 ，阻止瘀滞区组织发生进行性坏死。近年研究表明烧伤后血浆血管活性因子内皮素（ET）、一氧化氮（NO）释放量剧增 ，与烧伤早期创面瘀滞区发生进行性损害作用密切相关。并证实烧伤创面释放ET 、NO是血管ET、NO主要来源。ET、NO是近十年来被深入研究的“明星分子” ，为目前所知最强的血管收缩因子和舒张因子。在正常情况下 ，血管内皮细胞释放适量ET、NO ，使血浆ET/NO 保持相对稳定的比例 ，以保证皮肤微循环处于正常舒缩状态。在应激、缺血、缺氧、酸中毒等病理条件下 ，均可刺激ET、NO 大量合成释放增加 ，打破ET、NO原有的平衡状态 ，导致一系列的病理损害过程。本实验通过比力MEBT同传统袒露干燥疗法对病人血浆ET/NO的差异影响 ，进一步探讨MEBO改善烧伤创面微循环的机制。
1. 临床资料
(1) 一般资料：病例选择伤后4～5h内入院Ⅱ度烧伤成年病人 ，要求烧伤面积为30%～40%TBSA ，深Ⅱ度不低于20%TBSA ，男女可不限。病人共34例 ，随机进入MEBT组或干燥袒露疗法组。MEBT组18例 ，平均年龄26±10.9岁 ，11男7女。干燥袒露疗法组16例 ，平均年龄28±12.0岁 ，10男6女。
(2) 治疗要领：两组全身治疗按烧伤补液、抗炎原则进行。MEBT组清创在创面涂MEBO ，厚度约1mm ，按二少一多原则进行：渗出期、修复期每4～6h换药1次；液化期以创面液化物几多来决定换药次数 ，一般2～4h1次。干燥袒露疗法组清创后创面干燥袒露 ，用1%磺胺嘧啶银液涂抹 ，1日1次。
⑶血浆ET、NO测定：两组病人烧伤后8h、1d、2d、3d、5d、7d、14d采静脉血丈量血浆ET、NO。同时采正常成年人5男5女静脉血作对照。用Griess法测定NO ，取静脉血2ml ，注入肝素冲洗烘干的试管中 ，4℃3000r/min离心15min ，疏散血浆测定NO。ET用放射免疫法测定 ，采静脉血2ml ，注入含10%EDTA二钠30ml和抑肽酶40ml的试管中 ，混匀 ，按上述步骤疏散血浆测定ET。ET、NO试剂盒均购于解放军总医院东亚免疫技术研究所。
2. 结果
(1) 血浆ET、NO测定结果:正凡人血浆ET值42.8±12.2pg/ml,NO值14.5±3.6mol/L ，ET/NO之比约为2.95。表5-14-3见两组伤后8h血浆ET迅速上升 ，但MEBT组在各时相上升水平均低于干燥袒露疗法组 ，5天后恢复到正常水平 ，干燥袒露疗法组在伤后14天仍维持较高水平。表5-14-4见两组伤后8h血浆NO均迅速上升 ，1天起MEBT组逐渐下降 ，3天后恢复到正常水平 ，干燥袒露疗法组7天后才恢复到正常水平。图5-14-2见MEBT组1天后ET/NO就趋向于2.95 ，而干燥袒露疗法组各时相ET/NO远高于2.95。
(2) 治疗结果：MEBT组中浅Ⅱ度创面5.6±2.5天愈合 ，深Ⅱ度15.6±4.7天愈合 ，不留瘢痕 ，皮弹性好；干燥袒露疗法组浅Ⅱ度创面8.7±4.6d愈合 ，深Ⅱ度21.6±6.4d愈合 ，有瘢痕形成 ，皮肤弹性稍差。
3. 讨论 烧伤创面瘀滞区进行性微血栓形成会造成烧伤深度加深、面积加大 ，直接影响患者创面愈合情况及预后。如何减轻这一损害 ，加速创面愈合、减少瘢痕形成 ，是传统烧伤外科尚未解决的重要课题。徐荣祥教授提出的烧伤湿润袒露疗法解决了这一难题。本实验通过研究MEBO对血浆ET/NO和影响 ，以进一步完善MEBT理论。ET是1988年由Yanagisawa等从培养的猪主动脉内皮细胞的上清液中疏散并命名 ，主要由血管内皮细胞合成 ，为目前所知最强的血管收缩活性肽 ，生物作用极其广泛 ，过量释放能引起微血管长时间处于收缩、痉挛状态 ，导致微血栓形成。NO为活性很强的自由基气体 ，由一氧化氮合成酶(NOS)在血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、巨噬细胞、血小板、神经元等细胞胞浆内 ，催化L-精氨酸(L-Arg)的胍基末端氮原子与氧结合而成。NOS分结构型(cNOS)和诱导型(iNOS)两种。NO半衰期极短 ，在血管中与氧合或脱氧血红卵白、血管壁上超氧基或溶液中游离氧反映 ，生成亚硝酸盐和硝酸盐等稳定产物 ，主要由肾脏排除。NO具有双向作用：拮抗ET扩张微血管 ，在血管内膜形成�；げ� ，防止血小板、中性粒细胞粘附壁 ，抑制微血栓形成；但过度释放也会引起烧伤创面早期严重渗出、水肿 ，并损伤组织细胞。正常情况下NO、ET是一对平衡体系 ，两者之间存在着相互制约的关系：ET的增加使NO合成增多 ，而NO又抑制ET合成 ，以保持适当的ET/NO比例。
近年研究表明 ，烧伤后创面、心、肺、肾、胃肠等部位诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）、ETmRNA基因表达明显增强 ，导致大量ET、NO释放入血 ，其中以创面释放为主。血浆ET、NO急剧上升 ，血浆ET/NO比例失调与烧伤后休克、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭、应激性溃疡、脑水肿等的发生密切相关 ，与烧伤早期创面瘀滞区的进行性损害同样受到关注：(1)作为目前所知最强的血管舒张因子和收缩因子 ，NO、ET烧伤后合成、释放剧增 ，并连续相当长时间；(2)血浆NO、ET上升 ，与烧伤创面毛细血管通透性增强成正相关 ，导致创面大量外渗、高度水肿；(3)血浆ET上升 ，创面周围和深层组织微血管收缩痉挛、血栓形成 ，水肿压迫造成邻近组织继发性缺血、坏死；(4)富含卵白的渗出液是细菌的良好培养基 ，创面周围和深层组织微血管收缩痉挛、血栓形成 ，机体内白细胞、抗体及抗生素难以到达局部。已证实运用非选择性ET受体拮抗剂TAK-044能减轻ET上升造成的烧伤创面继发性损害。本实验MEBT组血浆ET、NO上升量明显低于干燥袒露疗法组 ，1天后血浆ET/NO就趋向于2.95 ，及时改善了瘀滞区微循环状况 ，制止进行性微血栓发生 ，阻止了瘀滞区组织进行性坏死 ，为创面愈合提供了较好的微环境。
而干燥袒露疗法组烧伤后各时相血浆ET、NO释放量剧增 ，血浆ET/NO远高于2.95 ，彷徨在6左右 ，ET作用起主导 ，使得瘀滞区微血管长时间处于收缩、痉挛状态 ，导致微血栓大量形成 ，创面组织活力差 ，愈合条件不如MEBT组。所以MEBT组在愈合时间、愈合质量上均优于干燥袒露疗法组。但烧伤创面外覆MEBO通过何种具体机制调控创面ET、NO适量释放 ，使血浆ET/NO比例尽快恢复到正常水平 ，这有待进一步研究。
（徐荣祥 晏泽*等 *:为该课题负担人）