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湿润袒露疗法结合股浅静脉瓣膜修复术治疗下肢静脉性溃疡65例
刘风华1，姚 晖2，陈丽娜3，许克长3，李长春3，蔡兴伟3
1.中国中医科学院广安门医院外科，北京 100053
2.中国中医科学院眼科医院外科，北京 100040
3. 河北省高阳脉管炎医院外科，河北 高阳 071500
【摘要】目的：总结湿润袒露疗法（MEBT/MEBO）结合股浅静脉瓣膜修复术治疗下肢静脉性溃疡的疗效。要领：对65例75条肢体原发性下肢深静脉瓣膜功效不全伴下肢静脉性溃疡患者行股浅静脉瓣窦壁环包术，同时创面使用湿润烧伤膏（MEBO）换药治疗。结果：所有患者术后症状全部消失，下肢慢性溃疡最短愈合时间为16天，最长时间为72天。结论：湿润袒露疗法（MEBT/MEBO）结合股浅静脉瓣膜修复术治疗下肢溃疡效果显著。
【要害词】静脉性溃疡；下肢静脉瓣膜；MEBT/MEBO
【标识符】doi：10.3969/j.issn.1001-0726.2010.01.014
Efficacy of MEBT/MEBO Combining with Superficial Femoral Vein Valve Repair Surgery in Treating 65 Cases of Venous Leg Ulcers.LIU Feng-hua1，YAO Hui2，CHEN Li-na3，et al.1.Dept.of Surgery，Guang’anmen Hospital，China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing City，100053，China.2.Surgical Department, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing City, 100040, China.3.Dept.of Surgery，Gaoyang Vasculitis Hospital，Hebei Province，071500，China.
【Abstract】Objective：To summarize the effect of MEBT/MEBO combining with superficial femoral vein valve repair surgery on treating venous leg ulcers.Methods：65 patients（75 limbs） with primary deep venous insufficiency plus venous ulcers were treated with superficial femoral vein valve sinus wall annuloplasty，and then MEBO as a wounds dressing were applied for wound care.Results：All patients’ symptom disappeared after operation with shortest healing time of 16d and longest healing time of 72d.Conclusion：It has significant effect to treat venous leg ulcers with MEBT/MEBO combing with superficial femoral vein valve repair surgery.
【Keywords】Venous ulcer；Venous valve；MEBT/MEBO
慢性下肢静脉瓣膜功效不全合并下肢静脉性溃疡是中老年常见病，静脉压增高是主要的原因。单纯性大隐静脉高位结扎加分段抽剥术治疗术后易复发，溃疡仍久治不愈。笔者接纳股浅静脉瓣窦壁环包术，同时创面使用湿润烧伤膏换药治疗，疗效满意，陈诉如下：
1.资料与要领
1.2.治疗要领：硬膜外麻醉，仰卧，取大腿根部纵切口，通例行大隐静脉高位结扎，游离出股浅静脉后以指压法测定瓣膜功效，证实有返流，嘱病人屏气行动后丈量瓣窦最大径和血管周径，确定其第一对瓣膜位置，然后分别将拼缝的自体大隐静脉片或人造血管包绕于瓣窦处，通过前后左右数针缝合使之与静脉壁牢固，或使用6~0Prolene无损伤血管缝线于瓣环下静脉壁两侧缝合，以使静脉管腔缩小约1/4~1/3，复用指压法测瓣膜功效，显示无反流，同时行曲张浅静脉激光烧灼，曲张明显者行浅静脉剥脱术，并结扎交通支。术后下肢溃疡面换药时先去除原敷料，剪除坏死组织，生理盐水棉球蘸去排泄物。将湿润烧伤膏均匀平整地涂于创面约1mm~2mm，再用消毒纱布及外敷料笼罩于烧伤膏外面包扎并牢固，每日换药1次。
2.结果
全部病例切口均一期愈合。下肢溃疡愈合最短时间16天，最长72天。门诊随访半年，浅静脉曲张及下肢极重肿胀等症状均消失。患肢与健肢周径无明显差异，色素冷静改善，无继发深静脉血栓形成。彩色多普勒超声复查示下肢深静脉瓣膜功效良好。
3.讨论
下肢静脉性溃疡主要是由于下肢静脉压力增高，引起毛细血管数目、形态和通透性发生改变，使纤维卵白渗出沉积于组织间隙，故障毛细血管与组织间的正常物质交换，使细胞新陈代谢障碍，从而导致皮肤、皮下组织的损伤和溃疡的发生。同时静脉高压也引起大量的白细胞黏附于毛细血管内皮细胞上，使白细胞的游出明显减少，局部抗熏染能力下降。由于溃疡处皮肤、皮下组织的损伤和局部抗熏染能力下降，寄生于体表的细菌易于在该处生长、繁殖，发生大量毒素，造成局部熏染。溃疡面的熏染可消耗大量的生长因子和种种维生素等营养物质，这可抑制成纤维细胞的生长，延缓损伤组织的修复，从而影响溃疡的愈合[1]。因此，在下肢静脉性溃疡的治疗中，不光需要手术纠正血流动力学紊乱，缓解静脉高压；同时也要重视溃疡面的处置，控制熏染、促进创面肉芽生长，从而促进溃疡创面尽快愈合。
凭据Kistner的瓣膜学说，下肢深静脉逆向压力的连续增强，使瓣膜游离缘松弛、伸长，不能制止血液倒流，是引起倒流性病变的主要原因。另有管壁病变学说认为深静脉扩张以股浅静脉最为显著，瓣窦部位向两侧对称性膨出外形消失，瓣膜不能在血液倒流时紧密闭合。由于股浅静脉第一对瓣膜最坚韧，可蒙受350mmHg~420mmHg的逆向压力，所以在维持下肢深静脉的正常功效上发挥着最为重要的作用[2]。故种种下肢深静脉瓣膜重建术均以股浅静脉第一对瓣膜为中心。大多数患者深静脉瓣膜仅为游离缘松弛和瓣膜间的夹角扩大，而瓣膜自己的结构基本正常，因此只需接纳管壁外的手术要领，适当缩小管腔和瓣膜的夹角，即可恢复病变瓣膜单向开放的生理功效[3]。股浅静脉瓣窦壁环包术利用切下的自体大隐静脉作环包质料无异物反映，质料易得而廉价，不增加患者的痛苦和开支，手术对瓣膜自己无侵袭，不需抗凝治疗，同时合理地纠正异常的瓣膜功效保持了瓣窦形态，又保持了瓣膜恒久单向开放功效，随诊近、远期效果满意。需要提出的是该术式适用于轻中度深静脉瓣膜功效不全者，而对造影时深静脉瓣膜已难以辨认没静脉管径明显增粗或直管状伴有严重反流的原发性下肢深静脉瓣膜功效不全者，或先天性无瓣膜者，若要纠正血液倒流需作创伤较大的手术，如带瓣膜静脉段自体移植或肌袢代瓣术[4]。
湿润烧伤膏是由黄芩、黄连、黄柏等中药科学加工而成，具有清热解毒、活血化瘀、去腐生肌、止痛的作用。药理学证明其中的主要身分黄芩苷、汉黄芩素、黄芩素等具有广谱抗菌、扩张血管、改善微循环、降低血糖、掩护血小板等作用。在溃疡面上外涂湿润烧伤膏，不仅能改善局部组织供血，促进组织生成而且在溃疡面很快形成一层薄的药膜，起到了控制和预防熏染的作用。同时，MEBO给创面提供一个湿润密闭乏氧的有利于创面愈合的局部环境。湿润烧伤膏在常温下呈膏状，笼罩于溃疡创面，既能阻止创面水分的蒸发，给溃疡愈合缔造一个湿润无氧或低氧环境，又能掩护溃疡面不受外界刺激以减轻疼痛。油膏易被体温温化为液态，使药液与创面渗出物及坏死组织等易于混合，既能对创面渗出物发生一定的稀释缓冲作用，又能使其失去亲脂能力，自动离开溃疡面，形成自动引流，从而形成利于生肌和腐脱的环境，促进溃疡愈合。应用湿润烧伤技术在治疗过程中可分为三个阶段[5]：即变性坏死期、液化反映期和再生修复期。通过正确规范的操作，在清创换药的时候注意不要损伤正常组织，再加上湿润创面的作用，其换药可简化清创术，促进伤口洁净，同时湿润创面可掩护肉芽组织不因更换敷料而撕裂新生组织，有利于创面早日上皮化，缩短了溃疡创面的愈合时间。另外，环境的温度能影响到创面的愈合。当环境温度偏低时，不能到达湿润烧伤膏对创面温度的需要，致使湿润烧伤膏不能完全液化，可影响湿润烧伤膏功效的发挥，甚至导致创面浸渍而发生熏染。因此在使用湿润烧伤膏时，室温应高于25℃，寒冷季节要注意局部保暖，在室温达不到25℃的时候，尽量提高患肢的局部温度，从而使湿润烧伤膏发挥最大的治疗作用。
下肢静脉溃疡易复发，良好的预防可减少溃疡复发。预防措施应注意：（1）制止恒久站立及负重远行；（2）睡觉时抬高患肢；（3）穿弹力护腿或弹力袜；（4）制止外伤；（5）下肢静脉曲张明显者可行大隐静脉高位结扎剥脱术；（6）如有湿疹或皮肤微小损伤，应及时治疗[6]。
总之，接纳湿润袒露疗法结合股浅静脉瓣膜修复术治疗下肢静脉性溃疡，可到达标本兼治的目的，近期远期疗效显著，值得临床推广。
参考文献
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[4] 黄中晶，程国祚，秦怀龙.原发性深静脉瓣膜功效不全的诊断与治疗[J].中国临床医生，1991， 10：37~38.
[5] 徐荣祥，萧 摩.烧伤皮肤再生疗法与创面愈合的机制[J].中国烧伤创疡杂志， 2003， 15（4）：253~271.
[6] 石岳，白祯祥，孟小英.辨证治疗臁疮108例[J].山西中医学院学报， 2005， 6 （3）：19~20.
【作者简介】
刘风华（1965~），男（汉族），湖北丹江口市人，中国中医科学院中西医结合外科学博士，副主任医师，硕士生导师.
姚 晖（1983~），男（汉族），内蒙古乌兰察布市人，北京中医药大学结业，硕士.
陈丽娜（1967~），女（汉族），河北高阳人，河北医科大学结业，副主任医师，现任河北省高阳脉管炎医院院长.